• 氏名（漢字）　例：花田花子　※必須
• ふりがな（ひらがな）　例：はなだはなこ　※必須
• 性別（該当項目を選択してください）　※必須
  男性 女性
• 年代（該当項目を選択してください）　※必須
  10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代〜
• 郵便番号（ハイフン不要）　例：0001111　※必須
  〒
• 住所（都道府県からご記入ください）　※必須
• 建物・部屋番号（一戸建ての方は「なし」と記入してください）　※必須
• 電話番号（ハイフン不要）例：09000000000　※必須
  ※発送伝票に記載するため、昼間連絡可能な番号を記入してください

アンケート　※該当する項目を必ずご回答ください

• 1.　節分に豆をまきますか？

  ※「まかない」にチェックを入れた方は、6.にお進みください

  まく まかない

• 2.　節分にまく豆はなんですか？

  その他にチェックした場合は枠内をご記入ください　例：菓子

  煎り大豆 殻付き落花生 その他

• 3.　いつからその豆をまいていますか？

  こどものころから おとなになってから 最近

• 4.　3.の質問で「おとなになってから」にチェックした方は、以下にお答えください

  4-1　子どもの頃は何をまいていましたか？

  煎り大豆 殻付き落花生 その他

  4-2　出身地はどちらですか？ 都道府県市区町村でお答えください　例：北海道網走郡

• 5.　3.の質問で「最近」にチェックをした方は、その豆をまくようになった理由をお教えください

• 6.　1.の質問で「まかない」にチェックした方は、以下にお答えください

  6-1　いつからですか？

  以前はまいていた 以前からまいていない

  6-2　「以前はまいていた」方は何をまきましたか？
  その他にチェックした方は枠内をご記入ください　例：菓子

  煎り大豆 殻付き落花生 その他

  6-3　「以前はまいていた」方の出身地を都道府県市町村でお教えください　例：北海道網走郡

  6-4　「以前はまいていた」方は、まかなくなった理由は何ですか？以下にご記入ください

• 7.　節分の豆まきについて、お住いの地域や故郷の風習、思い出などがあればお教えください　　※任意